สำหรับผู้ที่สนใจทำประกันสุขภาพ คุณอาจได้ยินคร่าว ๆ มาบ้างแล้วว่า ในปี 2568 นี้ วงการประกันภัยจะมีจุดเปลี่ยนครั้งสำคัญ เพราะจะมีระบบ “ประกัน Co-Payment” ที่กำลังจะเริ่มประกาศใช้อย่างเป็นทางการในกลุ่มผู้ซื้อประกันสุขภาพรายใหม่ ที่ได้รับอนุมัติตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป หากคุณเคยคิดว่าการทำประกันคือการส่งต่อภาระความเสี่ยงทั้งหมดให้บริษัทประกัน ตอนนี้ถึงเวลาทำความเข้าใจใหม่แล้ว
มาดูกันว่าประกัน Co-Pay คืออะไร และจะเข้ามาเปลี่ยนวิธีจัดการกับการรักษาพยาบาลของคนทั้งประเทศอย่างไรบ้าง
ประกันสุขภาพ Co-Pay คืออะไร ?
Co-Payment ในประกันสุขภาพ หรือ ประกัน Co-Pay คือ ระบบที่ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลบางส่วนด้วยตนเองตามอัตราที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ โดยหลักการสำคัญของประกันแบบ Co-Pay คือการแบ่งเบาภาระของบริษัทประกัน และกระตุ้นให้ผู้เอาประกันใช้บริการทางการแพทย์อย่างมีความจำเป็นมากขึ้น ซึ่งจะช่วยควบคุมค่าใช้จ่ายในระยะยาวและทำให้ค่าเบี้ยประกันมีราคาที่เหมาะสม
รูปแบบของประกันสุขภาพ Co-Payment
การใช้ Co-Payment ในประกันสุขภาพสามารถแบ่งออกเป็น 2 รูปแบบหลัก ได้แก่
- Co-Payment ตั้งแต่วันเริ่มทำประกัน เป็นรูปแบบที่ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลทุกครั้งที่มีการใช้สิทธิ์ โดยส่วนที่ต้องจ่ายอาจอยู่ที่ 10-30% ของค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด ซึ่งจะช่วยลดภาระค่าเบี้ยประกันให้ต่ำลงเมื่อเทียบกับแผนประกันสุขภาพที่ไม่มี Co-Payment
- Co-Payment ในเงื่อนไขปีต่ออายุสัญญา รูปแบบนี้บังคับใช้กับผู้เอาประกันรายใหม่ตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป โดยพิจารณาจากจำนวนครั้งและมูลค่าการเคลม หากในปีที่ผ่านมา ผู้เอาประกันมีการเคลมสูงตามเกณฑ์ที่กำหนด จะต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในปีถัดไป
เกณฑ์การคิด Co-Payment
การคิดอัตราการร่วมจ่ายในประกันสุขภาพ Co-Payment จะแบ่งเป็น 3 กรณีหลัก ดังนี้
กรณีที่ 1 : การเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง (Simple Disease)
สำหรับโรคทั่วไปที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล หากมีการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปี และยอดรวมค่ารักษามากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ ผู้เอาประกันจะต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาในปีถัดไป
กรณีที่ 2 : การเคลมสำหรับโรคทั่วไป (ไม่รวมโรคร้ายแรงหรือการผ่าตัดใหญ่)
หากมีการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปี และยอดรวมค่ารักษามากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ ผู้เอาประกันจะต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาในปีถัดไป
กรณีที่ 3 : การเคลมเข้าเงื่อนไขร่วมจ่ายสูงสุด
หากเข้าเงื่อนไขทั้งกรณีที่ 1 และกรณีที่ 2 ผู้เอาประกันจะต้องร่วมจ่าย 50% ของค่ารักษาในปีถัดไป
ข้อดีและข้อจำกัดของประกัน Co-Pay คืออะไรบ้าง ?
ข้อดีของประกันแบบ Co-Pay
- เบี้ยประกันต่ำลง – การแบ่งจ่ายค่ารักษาพยาบาลบางส่วน ช่วยลดภาระของบริษัทประกัน ทำให้ค่าเบี้ยต่ำกว่าประกันที่ไม่มี Co-Pay
- ลดความเสี่ยงการปรับเบี้ยประกันในอนาคต – เนื่องจากมีการควบคุมจำนวนและมูลค่าการเคลม บริษัทประกันจึงไม่จำเป็นต้องปรับขึ้นเบี้ยประกันทุกปี
- เหมาะสำหรับผู้ที่มีสุขภาพดี – ผู้ที่มีประวัติสุขภาพแข็งแรงและไม่ได้มีความจำเป็นต้องใช้บริการทางการแพทย์บ่อยครั้ง จะได้รับประโยชน์จากค่าเบี้ยประกันที่ถูกลง
ข้อจำกัดของประกันแบบ Co-Pay
- ต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลเพิ่มเติม – ในกรณีที่เกิดเหตุฉุกเฉินหรือเจ็บป่วยหนัก ผู้เอาประกันต้องเตรียมงบประมาณเผื่อสำหรับค่าใช้จ่ายส่วนที่ต้องร่วมจ่าย
- ไม่เหมาะสำหรับผู้ที่มีโรคประจำตัว – ผู้ที่ต้องเข้ารับการรักษาเป็นประจำอาจมีภาระค่าใช้จ่ายสูงขึ้นเมื่อเทียบกับประกันที่ไม่มี Co-Payment
- ต้องวางแผนการเงินอย่างรอบคอบ – เนื่องจากมีค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมจากการรักษาพยาบาล ผู้เอาประกันจึงต้องบริหารงบประมาณให้เหมาะสมเพื่อรองรับค่าใช้จ่ายที่อาจเกิดขึ้น
การปรับเปลี่ยนเงื่อนไข Co-Payment มีวัตถุประสงค์เพื่อสร้างความสมดุลในระบบประกันสุขภาพ แม้จะมีข้อจำกัด แต่ประกันสุขภาพก็ยังคงเป็นเครื่องมือสำคัญในการบริหารความเสี่ยงด้านค่ารักษาพยาบาล ดังนั้น สำหรับผู้ที่กำลังหาซื้อประกันสุขภาพออนไลน์ เราขอแนะนำ ประกันสุขภาพ so you ที่ออกแบบมาเพื่อตอบโจทย์ทุกความต้องการอย่างครอบคลุม โดยแบบประกันนี้ให้อิสระคุณในการเลือกความคุ้มครอง ไม่ว่าจะเป็นการรักษาผู้ป่วยใน (IPD) การรักษาผู้ป่วยนอก (OPD) หรือความคุ้มครองโรคร้ายแรง คุณสามารถปรับเปลี่ยนแผนได้ตามงบประมาณและความจำเป็นของตัวเอง อายุความคุ้มครองครอบคลุมตั้งแต่ 20 ถึง 99 ปี โดยไม่ต้องผ่านการตรวจสุขภาพที่ยุ่งยาก เพียงแค่ตอบคำถามสุขภาพ 3 ข้อ คุณก็สามารถเริ่มต้นความคุ้มครองได้ทันที ที่สำคัญ กระบวนการสมัครใช้เวลาเพียง 5 นาทีเท่านั้น ! สมัครได้แล้ววันนี้ที่เว็บไซต์ gettgo แพลตฟอร์มที่รวบรวมแผนประกันจากบริษัทชั้นนำ พร้อมทีมงานมืออาชีพที่จะคอยดูแลและให้คำปรึกษาแบบครบวงจร สอบถามเพิ่มเติมผ่าน LINE OA: @gettgo หรือโทร. 02-111-7800
ข้อมูลอ้างอิง
- สำนักงาน คปภ. ไขข้อสงสัยการมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ในช่วงการต่ออายุสัญญาประกันภัยสุขภาพปีหน้า มีผลเฉพาะผู้ใช้สิทธิ์เกินความจำเป็นที่เข้าเงื่อนไขเท่านั้น พร้อมเปิด 2 รูปแบบ Copayment. สืบค้นเมื่อวันที่ 28 มีนาคม 2568 จาก https://www.oic.or.th/th/press-release/68875
