นอนห้องพิเศษโรงพยาบาล ประกันสังคมเบิกได้วันละเท่าไร ?

เมื่อต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและจำเป็นต้องนอนพักฟื้น การเลือก "ห้องพิเศษ" เพื่อความเป็นส่วนตัวและความสะดวกสบายมักเป็นตัวเลือกแรก ๆ ที่หลายคนนึกถึง แต่สำหรับผู้ประกันตนที่มีสิทธิประกันสังคม คำถามสำคัญที่มักเกิดตามมาคือ ประกันสังคมเบิกค่าห้องพิเศษได้ไหม เบิกได้วันละกี่บาท และหากมีส่วนต่างเกิดขึ้นจะต้องรับผิดชอบเองทั้งหมดหรือไม่

บทความนี้จะพามาเจาะลึกสิทธิประโยชน์เรื่องค่าห้องประกันสังคม พร้อมวิธีคำนวณส่วนต่างและการเตรียมพร้อม เพื่อให้คุณวางแผนการรักษาได้อย่างสบายใจและคุ้มค่าที่สุด

สรุปชัด ! ประกันสังคมจ่ายค่าห้องเท่าไร เบิกได้วันละกี่บาท

สำหรับผู้ประกันตนมาตรา 33 และมาตรา 39 (ที่จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนรับบริการ) สิทธิประกันสังคมจะเน้นดูแลค่ารักษาพยาบาลและค่าห้องพักสำหรับการนอน "ห้องธรรมดา (เตียงรวม)" เป็นหลัก โดยแบ่งตามประเภทสถานพยาบาลที่เข้ารักษาดังนี้

การเข้ารักษาในโรงพยาบาลตามสิทธิ (โรงพยาบาลคู่สัญญา)

หากเข้ารักษาในโรงพยาบาลที่คุณมีสิทธิประกันสังคมอยู่ และนอนพักฟื้นในห้องธรรมดา (เตียงรวม) กองทุนประกันสังคมจะดูแลให้แบบเหมาจ่ายทั้งหมด ผู้ประกันตนไม่ต้องเสียค่าห้อง ค่าอาหาร หรือค่ารักษาพยาบาลเลย (ฟรี 100%) รวมถึงยังมีสิทธิได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ 50% ของค่าจ้าง (คำนวณจากฐานค่าจ้างสูงสุดไม่เกิน 17,500 บาท) เมื่อต้องหยุดงานพักรักษาตัวตามคำสั่งแพทย์

อัตราการชดเชยค่าห้องและค่าอาหาร (กรณีเบิกจ่ายตามเกณฑ์)

หากจำเป็นต้องเข้ารักษาในโรงพยาบาลที่ไม่ได้อยู่ในสิทธิประกันสังคมเนื่องจากเจ็บป่วยฉุกเฉิน สำนักงานประกันสังคมจะช่วยชดเชยค่ารักษาและค่าห้องพักพยาบาล (เตียงธรรมดา) ตามความจำเป็นทางการแพทย์ ภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมงแรก โดยมีเกณฑ์การเบิกจ่ายดังนี้

• โรงพยาบาลของรัฐ : เบิกค่ารักษา ค่าห้อง และค่าอาหารพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น
• โรงพยาบาลเอกชน
• กรณีผู้ป่วยนอก (OPD) : เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,000 บาท
• กรณีผู้ป่วยใน (IPD) : เบิกค่ารักษาพยาบาลได้ตามเกณฑ์ที่กำหนด และเบิกค่าห้องพักรวมค่าอาหารได้สูงสุด ไม่เกิน 700 บาทต่อวัน (คุ้มครองไม่เกิน 72 ชั่วโมงแรก ไม่รวมวันหยุดราชการ)
• กรณีฉุกเฉินวิกฤต (UCEP) : ผู้ประกันตนไม่ต้องสำรองจ่าย ประกันสังคมจะดูแลค่าบริการทางการแพทย์และค่าห้องพักให้ฟรีจนพ้นภาวะวิกฤต (ไม่เกิน 72 ชั่วโมงแรก)

หมายเหตุ : หากต้องการย้ายไปนอน "ห้องพิเศษ" หรืออยากรู้ว่าวงเงิน 700 บาทนำไปหักลบส่วนต่างค่าห้องพิเศษอย่างไร สามารถดูรายละเอียดได้ในหัวข้อถัดไป

ประกันสังคมเบิกค่าห้องพิเศษได้ไหม ต้องจ่ายส่วนต่างเท่าไร ?

คำตอบคือ : เบิกได้บางส่วน แต่ไม่ทั้งหมด

สำหรับคำถามที่ว่า อยากนอนห้องพิเศษ ประกันสังคมช่วยออกค่าใช้จ่ายได้ไหม ? คำตอบคือ ประกันสังคมมีส่วนช่วยจ่ายให้ แต่เป็นไปตามเกณฑ์เหมาจ่ายสิทธิพื้นฐานเท่านั้น ไม่ได้จ่ายให้เต็มจำนวนตามราคาจริงของห้องพิเศษ

เมื่อผู้ประกันตนแจ้งความประสงค์ย้ายจากห้องธรรมดาไปนอน ห้องพิเศษ (Single Room / VIP) สำนักงานประกันสังคมจะนำอัตราเหมาจ่ายสิทธิพื้นฐาน 700 บาทต่อวัน (จำแนกเป็นค่าห้องพักพยาบาล 350 บาท และค่าอาหาร 350 บาท) ไปหักลบออกจากราคาห้องพิเศษเต็มของโรงพยาบาลนั้น ๆ

ส่วนราคาที่เกินมาจากโควตา 700 บาท จะเรียกว่า "ค่าห้องส่วนต่าง" ซึ่งถือเป็นความสมัครใจในการเลือกรับบริการเพิ่มของผู้ประกันตน จึงเป็นส่วนที่ผู้ประกันตนจะต้องรับผิดชอบชำระเองทั้งหมด ยามออกจากโรงพยาบาล และไม่สามารถนำใบเสร็จส่วนต่างนี้ไปขอเงินคืนจากสำนักงานประกันสังคมได้อีก

ตัวอย่างการคำนวณค่าห้องส่วนต่าง

เพื่อตอบข้อสงสัยให้ชัดเจนว่า ค่าห้องส่วนต่างที่ประกันสังคมไม่จ่าย ต้องจ่ายเองเท่าไร ? สามารถพิจารณาได้จากตัวอย่างการคำนวณจริงเมื่อเข้าพักในโรงพยาบาล ดังนี้

• กรณีเข้ารักษาในโรงพยาบาลรัฐบาล
• ราคาค่าห้องพิเศษเดี่ยวรวมค่าอาหาร = 2,500 บาท / วัน
• หัก สิทธิค่าห้องและค่าอาหารจากประกันสังคม = 700 บาท / วัน
• ส่วนต่างที่คุณต้องจ่ายเพิ่มเอง = 1,800 บาท / วัน (หากนอนพักฟื้น 4 วัน ต้องจ่ายส่วนต่างรวม 7,200 บาท)
• กรณีเข้ารักษาในโรงพยาบาลเอกชน
• ราคาค่าห้องพิเศษเดี่ยวรวมค่าอาหาร = 5,500 บาท / วัน
• หัก สิทธิค่าห้องและค่าอาหารจากประกันสังคม = 700 บาท / วัน
• ส่วนต่างที่คุณต้องจ่ายเพิ่มเอง = 4,800 บาท / วัน (หากนอนพักฟื้น 4 วัน ต้องจ่ายส่วนต่างรวม 19,200 บาท)

หมายเหตุ : โรงพยาบาลบางแห่งอาจมีการคิดค่าบริการพยาบาลประจำวันแยกต่างหาก ซึ่งต้องนำมารวมเป็นส่วนต่างเพิ่มเติมที่ผู้ป่วยต้องรับผิดชอบ

เงื่อนไขและข้อจำกัดที่ต้องรู้เกี่ยวกับการนอนห้องพิเศษ

หลังจากทราบวิธีคำนวณส่วนต่างแล้ว ก่อนที่ผู้ประกันตนจะตัดสินใจเซ็นยินยอมย้ายเข้าพักในห้องพิเศษ ยังมีเงื่อนไขและข้อจำกัดสำคัญของโรงพยาบาลที่ต้องพิจารณาประกอบ เพื่อไม่ให้เกิดปัญหาค่าใช้จ่ายบานปลายภายหลัง ดังนี้

ราคาค่าห้องพิเศษแต่ละแห่งไม่เท่ากัน

โรงพยาบาลรัฐบาลมักมีราคาค่าห้องพิเศษเริ่มต้นตั้งแต่ 1,500-4,000 บาท/วัน ขณะที่โรงพยาบาลเอกชนอาจมีราคาเริ่มต้นตั้งแต่ 3,500-10,000+ บาท/วัน ส่งผลให้ส่วนต่างที่คุณต้องควักเงินจ่ายเองมีความแตกต่างกันค่อนข้างมากตามแต่ละสถานพยาบาล

อัตราห้องว่างของโรงพยาบาล

โรงพยาบาลรัฐบาลส่วนใหญ่มีจำนวนห้องพิเศษจำกัด การจะได้เข้าพักต้องขึ้นอยู่กับอัตราห้องว่าง ณ วันที่เข้ารักษา และในบางกรณี โรงพยาบาลอาจต้องจัดสรรห้องให้ผู้ป่วยที่มีความจำเป็นทางการแพทย์วิกฤตก่อน

ค่าบริการพยาบาลและค่าบริการโรงพยาบาล

โรงพยาบาลหลายแห่งแยกคิดค่าบริการพยาบาล (Nursing Care Fee) และค่าบริการโรงพยาบาล ออกจากค่าห้องพักและค่าอาหาร ซึ่งส่วนต่างค่าบริการพยาบาลนี้อาจไม่ได้รวมอยู่ในวงเงิน 700 บาทของประกันสังคม จึงควรสอบถามโครงสร้างราคาเต็มจากเจ้าหน้าที่ก่อนเข้าพักเสมอ

วิธีเตรียมรับมือส่วนต่าง เมื่อสิทธิค่าห้องพิเศษประกันสังคมไม่เพียงพอ

แม้สิทธิประกันสังคมจะช่วยดูแลค่ารักษาพื้นฐานได้ดี แต่หากต้องการนอนห้องพิเศษ ค่าส่วนต่างวันละหลายพันบาทก็อาจกลายเป็นภาระก้อนโตโดยไม่ทันตั้งตัว ดังนั้น การมีประกันสุขภาพส่วนบุคคล เข้ามาเสริมสิทธิเดิม จึงเป็นทางเลือกที่ช่วยเซฟเงินในกระเป๋าและทำให้คุณพักฟื้นได้อย่างสบายใจ

ปิดความเสี่ยงเรื่องค่าใช้จ่ายส่วนเกินนี้ได้ง่าย ๆ ที่ gettgo แพลตฟอร์มที่ให้คุณเข้ามาเปรียบเทียบประกันสุขภาพเหมาจ่าย จากบริษัทประกันภัยชั้นนำ มีแผนคุ้มครองให้เลือกหลากหลาย ตอบโจทย์ทั้งงบประมาณและปัญหาสุขภาพเฉพาะตัว เช็กความคุ้มครอง เปรียบเทียบเบี้ยประกัน และเลือกแผนที่ใช่ได้ทันที

สนใจทำประกันภัยหรือปรึกษาเจ้าหน้าที่ gettgo ได้ที่ โทร. 02-111-7800 หรือ LINE OA : @gettgo

คำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับค่าห้องพิเศษประกันสังคม (FAQs)

ประกันสังคม จ่ายค่าห้องพิเศษวันละเท่าไร ?

ประกันสังคมมีวงเงินเหมาจ่ายค่าห้องและค่าอาหารให้รวม 700 บาทต่อวัน (แบ่งเป็นค่าห้อง 350 บาท และค่าอาหาร 350 บาท) หากคุณเลือกนอนห้องพิเศษที่มีราคาสูงกว่า 700 บาท ผู้ประกันตนจะต้องเป็นผู้ชำระส่วนต่างที่เหลือเองทั้งหมด

ประกันสังคมเบิกค่าห้องพิเศษได้ไหม หากนอนโรงพยาบาลเอกชนนอกสิทธิ ?

เบิกได้เฉพาะกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤตเท่านั้น โดยเบิกค่าห้องและค่าอาหารได้ไม่เกิน 700 บาทต่อวัน (สูงสุดไม่เกิน 72 ชั่วโมงแรก) แต่หากเป็นการเข้ารักษาโรงพยาบาลเอกชนนอกสิทธิแบบทั่วไปโดยไม่ฉุกเฉิน จะไม่สามารถเบิกค่าห้องจากประกันสังคมได้

หากโรงพยาบาลย้ายผู้ป่วยเข้าห้องพิเศษเองเพราะห้องธรรมดาเต็ม ต้องจ่ายค่าห้องส่วนต่างไหม ?

ไม่ต้องจ่ายเพิ่ม หากโรงพยาบาลตามสิทธิเป็นผู้ย้ายผู้ป่วยเข้าห้องพิเศษเองเนื่องจากเตียงสามัญเต็ม (ไม่ได้เกิดจากความสมัครใจของผู้ป่วย) โรงพยาบาลคู่สัญญาจะเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนนั้นทั้งหมด ทั้งนี้ แนะนำให้แจ้งยืนยันสิทธิกับศูนย์ประกันสังคมของโรงพยาบาลก่อนเข้าพัก

ใช้ประกันสุขภาพเหมาจ่ายเคลมส่วนต่างค่าห้องร่วมกับสิทธิประกันสังคมได้หรือไม่ ?

เคลมร่วมกันได้ โดยให้โรงพยาบาลใช้สิทธิประกันสังคมหักลบค่ารักษาและค่าห้องพื้นฐาน (700 บาท) ออกก่อน จากนั้นจึงนำค่าห้องส่วนต่างที่เหลือมาเคลมกับประกันสุขภาพเหมาจ่ายส่วนบุคคลตามวงเงินคุ้มครองของกรมธรรม์

ข้อมูลอ้างอิง

1. สิทธิประโยชน์ประกันสังคม. สืบค้นเมื่อวันที่ 14 กันยายน 2569. จาก https://alro.go.th/uploads/org/fund_admin/files/1_1%20กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย.pdf.
2. ใช้สิทธิประกันสังคม นอนโรงพยาบาล เบิกค่ารักษาและเงินชดเชยได้อย่างไร? ได้เท่าไร?. สืบค้นเมื่อวันที่ 14 กันยายน 2569. จาก https://www.ktc.co.th/article/knowledge/salary-man/hospital-admissions-and-social-security.