สำรวจค่ารักษาโรคร้ายแรง 7 โรคยอดฮิต ประกันสังคมช่วยแค่ไหน ?

บนโลกนี้คงไม่มีใครอยากเจ็บป่วย โดยเฉพาะการตรวจพบ “โรคร้ายแรง” ที่ต้องใช้เวลาในการรักษายาวนานและต่อเนื่อง เพราะนอกจากจะส่งผลต่อสุขภาพและการใช้ชีวิตแล้ว ยังมาพร้อมค่าใช้จ่ายหลายด้าน ตั้งแต่ค่าตรวจวินิจฉัย ค่ายา ค่าผ่าตัด ค่าห้องพัก ไปจนถึงค่าเดินทางและรายได้ที่หายไประหว่างหยุดงาน

แม้ว่ามนุษย์เงินเดือนและผู้ประกันตนส่วนใหญ่จะมีสิทธิรักษาพยาบาลจากประกันสังคม แต่หลายคนยังคงมีคำถามว่า แล้วโรคร้ายแรงมีอะไรบ้าง สิทธิที่มีอยู่ครอบคลุมค่ารักษามากน้อยเพียงใด หากเกิดเหตุไม่คาดฝันขึ้นมาสิทธิที่มีจะเพียงพอต่อการรับมือกับค่าใช้จ่ายในระยะยาวหรือไม่ ? บทความนี้จะพาไปเจาะลึกข้อมูลสำคัญเพื่อการวางแผนสุขภาพและระบบการเงินอย่างรัดกุม ไม่ให้ปัญหาสุขภาพกลายเป็นภาระทางการเงินของทั้งผู้ป่วยและครอบครัว

ทำไมค่ารักษาโรคร้ายแรงจึงอาจสูงถึงหลักล้าน ?

หลายคนอาจสงสัยว่าทำไมค่ารักษาโรคร้ายแรงจึงสามารถพุ่งสูงจนถึงหลักล้านบาทได้อย่างรวดเร็ว คำตอบคือกระบวนการรักษาโรคร้ายแรงไม่ได้จบลงเพียงแค่การพบแพทย์แล้วรับยาไปรับประทานที่บ้าน แต่ประกอบไปด้วยขั้นตอนทางการแพทย์ที่ซับซ้อนและใช้เทคโนโลยีชั้นสูง ดังนี้

• ค่าตรวจเลือด ตรวจชิ้นเนื้อ CT Scan หรือ MRI : การตรวจวินิจฉัยในระยะเริ่มต้นเพื่อระบุความรุนแรงของโรคต้องใช้เครื่องมือพิเศษที่มีราคาสูง
• ค่าผ่าตัดและค่าแพทย์เฉพาะทาง : การผ่าตัดใหญ่อาจต้องใช้ทีมแพทย์เฉพาะทางจากหลายสาขาร่วมกัน พร้อมอุปกรณ์ทางการแพทย์เฉพาะทาง
• ค่ายาเฉพาะโรคหรือยานวัตกรรม : โรคร้ายแรงหลายชนิดต้องใช้ยาเฉพาะทาง เช่น ยามุ่งเป้า (Targeted Therapy) หรือภูมิคุ้มกันบำบัด (Immunotherapy) ซึ่งมีราคาสูงถึงหลักแสนบาทต่อเข็ม
• ค่าเคมีบำบัดและรังสีรักษา : ขั้นตอนการฉายแสง หรือการให้สารเคมีบำบัดต้องทำเป็นคอร์สอย่างต่อเนื่อง
• ค่าห้องพักและการดูแลในหอผู้ป่วยวิกฤต (ICU) : ค่าห้องพัก ICU พร้อมระบบมอนิเตอร์และทีมพยาบาลดูแล 24 ชั่วโมง มีค่าใช้จ่ายต่อคืนที่สูงมาก
• ค่าฟื้นฟูสมรรถภาพหลังการรักษา : รวมถึงค่ากายภาพบำบัด ค่าอุปกรณ์ช่วยพยุง รวมถึงอุปกรณ์อื่น
• ค่าติดตามอาการและรับยาต่อเนื่อง : การนัดติดตามผลยาวนานหลายปีหลังจากได้รับการรักษาในระยะแรก
• ค่าเดินทางและค่าใช้จ่ายของผู้ดูแล : ภาระแฝงที่ไม่ใช่ค่ารักษาโดยตรง เช่น ค่าเดินทางไปโรงพยาบาล และค่าเสียโอกาสทางการเงินของผู้ดูแล

7 โรคร้ายแรงมีอะไรบ้าง ที่ค่ารักษาอาจแตะหลักล้าน และประกันสังคมครอบคลุมหรือไม่ ?

หากพิจารณาจากคำถามว่า โรคร้ายแรงที่ค่ารักษาแพงที่สุดมีโรคอะไรบ้าง ? จะพบว่า 7 โรคร้ายแรงที่พบบ่อยและมักมีค่ารักษาพยาบาลสูงถึงหลักล้านบาท พร้อมรายละเอียดขอบเขตความคุ้มครองจากประกันสังคม มีดังนี้

1. โรคมะเร็ง

ภาวะที่เซลล์ในร่างกายเจริญเติบโตผิดปกติจนกลายเป็นก้อนเนื้อร้ายและแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่น ต้องใช้เวลาในการรักษายาวนานทั้งการผ่าตัด ให้เคมีบำบัด ไปจนถึงการฉายแสง

• ประเมินค่ารักษา : 300,000-2,000,000 บาทขึ้นไป ขึ้นอยู่กับระยะของโรคและเทคโนโลยีการรักษา
• ขอบเขตความคุ้มครองจากประกันสังคม : ครอบคลุมการรักษาตามอนุมัติของคณะกรรมการแพทย์และยารักษาโรคมะเร็งตามบัญชียาหลักแห่งชาติ โดยผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลตามสิทธิได้โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายในส่วนของยาสูตรมาตรฐาน

2. โรคหัวใจและหลอดเลือดหัวใจ

ภาวะหลอดเลือดอุดตัน หรือตีบแคบจนเลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจไม่เพียงพอ เสี่ยงต่อภาวะหัวใจวายเฉียบพลันและมักต้องได้รับการทำหัตถการเร่งด่วน

• ประเมินค่ารักษา : 200,000-800,000 บาทขึ้นไป กรณีทำบอลลูน ฉีดสี หรือผ่าตัดทำบายพาส
• ขอบเขตความคุ้มครองจากประกันสังคม : คุ้มครองการผ่าตัดและหัตถการหัวใจตามเงื่อนไขที่กำหนด รวมถึงการใส่สายสวนหัวใจในโรงพยาบาลตามสิทธิ หรือโรงพยาบาลที่ทำความตกลงไว้

3. โรคหลอดเลือดสมอง

ภาวะที่เลือดไม่สามารถไปเลี้ยงสมองได้จากเส้นเลือดอุดตัน หรือแตก ส่งผลให้เซลล์สมองถูกทำลายและอาจกลายเป็นอัมพฤกษ์ อัมพาตอย่างรวดเร็ว

• ประเมินค่ารักษา : 150,000-600,000 บาทขึ้นไป
• ขอบเขตความคุ้มครองจากประกันสังคม : ครอบคลุมการฉีดยาสลายลิ่มเลือดภายในระยะเวลาวิกฤต การรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลตามสิทธิ ไปจนถึงการทำกายภาพบำบัดฟื้นฟูพื้นฐาน

4. โรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย

ภาวะที่ไตสูญเสียการทำงานจนไม่สามารถขับของเสียออกจากร่างกายได้เอง ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการฟอกเลือดหรือล้างไตไปตลอดชีวิต

• ประเมินค่ารักษา : 300,000-500,000 บาทขึ้นไปต่อปี สำหรับการฟอกเลือดอย่างต่อเนื่อง
• ขอบเขตความคุ้มครองจากประกันสังคม : ให้สิทธิฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม หรือล้างไตทางช่องท้องตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด รวมถึงการผ่าตัดเปลี่ยนถ่ายไตในกรณีที่ได้รับการอนุมัติ

5. โรคตับระยะรุนแรง

การอักเสบรุนแรง หรือเนื้อตับถูกทำลายจนเกิดตับแข็งและตับวาย ทำให้ตับไม่สามารถกรองสารพิษและสร้างโปรตีนที่จำเป็นต่อร่างกายได้

• ประเมินค่ารักษา : 400,000 -1,500,000 บาทขึ้นไป
• ขอบเขตความคุ้มครองจากประกันสังคม : คุ้มครองค่ารักษาพยาบาลพื้นฐาน ค่ายา รวมถึงการผ่าตัด แต่การปลูกถ่ายตับอาจมีเงื่อนไขการพิจารณาอนุมัติเฉพาะกรณี

6. โรคทางสมองและระบบประสาทที่ต้องผ่าตัด

ความผิดปกติในกะโหลกศีรษะ เช่น เนื้องอกในสมอง หรือเส้นเลือดสมองโป่งพอง ที่กดทับระบบประสาทและต้องได้รับการผ่าตัดจากแพทย์เฉพาะทาง

• ประเมินค่ารักษา : 300,000-1,000,000 บาทขึ้นไป
• ขอบเขตความคุ้มครองจากประกันสังคม : คุ้มครองการผ่าตัดสมองและการดูแลในหอผู้ป่วยวิกฤต ภายใต้โรงพยาบาลตามสิทธิ หรือโรงพยาบาลรับส่งต่อ

7. โรคติดเชื้อรุนแรงและภาวะอวัยวะล้มเหลว

การติดเชื้อเข้าสู่กระแสเลือดอย่างรุนแรงจนส่งผลให้อวัยวะสำคัญ เช่น ปอด ไต หรือหัวใจ ล้มเหลวพร้อมกัน ต้องใช้เครื่องช่วยชีวิตในห้องวิกฤต

• ประเมินค่ารักษา : 200,000-1,000,000 บาทขึ้นไป ขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่ต้องรักษาตัวในหอผู้ป่วยวิกฤต
• ขอบเขตความคุ้มครองจากประกันสังคม : ครอบคลุมค่ารักษาพยาบาลและการดูแลในภาวะฉุกเฉินวิกฤตตามข้อกำหนดของสำนักงานประกันสังคม

สิทธิโรคร้ายแรงของประกันสังคม ช่วยจ่ายแค่ไหน คุ้มครองอะไรบ้าง ?

สำหรับข้อสงสัยสำคัญว่าประกันสังคมช่วยออกค่ารักษาโรคร้ายแรงได้กี่บาท ? คำตอบคือระบบประกันสังคมของประเทศไทยใช้รูปแบบ “การรักษาฟรีตามสิทธิ” ในโรงพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือกไว้ โดยมุ่งเน้นจ่ายตามจริงแก่สถานพยาบาลตามหลักเกณฑ์ ไม่ได้จ่ายเป็นเงินก้อนให้แก่ผู้ป่วยโดยตรง ยกเว้นกรณีเงินชดเชยการขาดรายได้ ซึ่งข้อดีของประกันสังคม คือช่วยแบ่งเบาภาระค่ารักษาพยาบาลหลักได้เกือบทั้งหมด หากเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลตามสิทธิ และใช้ยาหรือนวัตกรรมที่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ อย่างไรก็ตาม ยังมีข้อจำกัดบางประการที่คุณอาจต้องสำรองเงินจ่ายเอง ดังนี้

• ยานอกบัญชียาหลักหรือยานวัตกรรม : ยารักษามะเร็งรุ่นใหม่ เช่น Targeted Therapy บางชนิด หรือ Immunotherapy อาจยังไม่รวมอยู่ในสิทธิพื้นฐาน
• การเข้าถึงห้องพักส่วนตัว : สิทธิประกันสังคมครอบคลุมห้องพักผู้ป่วยรวม หากต้องการพักห้องเดี่ยวจะมีค่าส่วนต่างห้องพักเพิ่มเติม
• ข้อจำกัดด้านเวลาและการส่งต่อ : การนัดคิวตรวจพิเศษ เช่น MRI หรือการผ่าตัด อาจต้องรอคิวนานตามจำนวนผู้ใช้บริการของแต่ละโรงพยาบาล

เป็นโรคร้ายแรงแล้วประกันสังคมไม่พอ ต้องทำอย่างไร ?

หากประเมินแล้วพบว่าสิทธิประกันสังคมอาจมีข้อจำกัด หรือไม่ตอบโจทย์ความต้องการในการเลือกแพทย์ สถานพยาบาล หรือนวัตกรรมการรักษา การวางแผนเตรียมความพร้อมล่วงหน้าด้วยการทำประกันสุขภาพเสริมถือเป็นทางออกที่สำคัญที่สุด

การเตรียมความคุ้มครองเพิ่มเติม โดยเฉพาะประกันโรคมะเร็ง หรือประกันโรคร้ายแรงแบบ “เจอ จ่าย จบ” จะช่วยให้ได้รับเงินก้อนทันทีเมื่อตรวจพบโรค ซึ่งเงินก้อนนี้สามารถนำไปใช้บริหารจัดการได้อย่างอิสระ ไม่ว่าจะเป็น

• จ่ายค่าส่วนต่างยานอกบัญชียาหลัก หรือยานวัตกรรม
• เป็นค่าใช้จ่ายในการย้ายไปรักษาในโรงพยาบาลเอกชนชั้นนำเพื่อความรวดเร็ว
• ชดเชยรายได้ที่สูญเสียไปในระหว่างที่ไม่สามารถทำงานได้
• เป็นค่าใช้จ่ายจิปาถะสำหรับครอบครัวและผู้ดูแล

เตรียมรับมือกับโรคร้าย วางแผนความคุ้มครองที่ใช่เพื่ออนาคต

โรคร้ายแรงแต่ละชนิดอาจนำมาซึ่งค่าใช้จ่ายหลักแสนถึงหลักล้านบาท ขณะที่สิทธิประกันสังคมช่วยดูแลค่ารักษาตามหลักเกณฑ์และระบบส่งต่อ แต่ยังอาจมีค่าใช้จ่ายบางส่วนที่ต้องรับผิดชอบเอง เช่น รายได้ที่หายไประหว่างพักงาน ค่าเดินทาง ค่าดูแลต่อเนื่อง หรือทางเลือกในการรักษานอกเหนือจากสิทธิพื้นฐาน โดยเฉพาะโรคมะเร็งที่มักต้องรักษาหลายขั้นตอนและติดตามอาการเป็นระยะ การเตรียมความคุ้มครองเพิ่มเติมจึงช่วยลดความกังวลด้านการเงินได้มากขึ้น

สามารถเลือกเปรียบเทียบแผนประกันโรคมะเร็งจากบริษัทประกันชั้นนำได้แล้ววันนี้ผ่าน gettgo พร้อมดูรายละเอียดความคุ้มครอง เบี้ยประกันภัย และเงื่อนไขของแต่ละแผนก่อนตัดสินใจ ให้เหมาะกับงบประมาณและความเสี่ยงของตนเอง

สนใจทำประกันสุขภาพติดต่อสอบถามกับทาง gettgo ได้ที่ โทร. 02-111-7800 หรือ LINE OA : @gettgo

คำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับ 7 โรคร้ายแรงและสิทธิค่ารักษาพยาบาล (FAQs)

ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติในการรักษาโรคมะเร็ง สามารถเบิกประกันสังคมได้ไหม ?

โดยทั่วไปยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ หรือยานวัตกรรม เช่น ยามุ่งเป้า (Targeted Therapy) บางประเภท ผู้ประกันตนจะไม่สามารถเบิกสิทธิประกันสังคมได้ และต้องชำระค่าใช้จ่ายส่วนนี้เอง เว้นแต่จะเป็นกรณีที่ได้รับการพิจารณาอนุมัติเป็นกรณีพิเศษจากคณะกรรมการแพทย์ตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด

หากต้องเข้ารับการรักษาโรคร้ายแรงฉุกเฉินในโรงพยาบาลนอกสิทธิประกันสังคม จะเบิกค่ารักษาได้อย่างไร ?

หากเป็นกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤตถึงแก่ชีวิต (UCEP) ผู้ป่วยสามารถเข้ารักษาในโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุดทั้งรัฐและเอกชนได้โดยไม่ต้องสำรองจ่ายใน 72 ชั่วโมงแรก หลังจากผ่านพ้นภาวะวิกฤตแล้ว จะต้องประสานงานส่งตัวกลับไปรักษาต่อที่โรงพยาบาลตามสิทธิประกันสังคมเพื่อใช้สิทธิการรักษาฟรีตามปกติ

ประกันสังคมมีเงินชดเชยการขาดรายได้ระหว่างรักษาตัวจากโรคร้ายแรงให้หรือไม่ ?

มีให้ โดยกรณีที่ผู้ประกันตนต้องหยุดงานตามคำสั่งแพทย์เพื่อรักษาตัว จะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้าง คำนวณจากฐานค่าจ้างสูงสุดไม่เกิน 15,000 บาท ตามระยะเวลาและเงื่อนไขที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด

ซื้อประกันโรคร้ายแรงเพิ่ม ต้องสำรองจ่ายไปก่อนแล้วค่อยนำใบเสร็จมาเบิกหรือไม่ ?

ประกันโรคร้ายแรงส่วนใหญ่ใช้รูปแบบเจอ จ่าย จบ เมื่อตรวจพบโรคตามเงื่อนไข บริษัทประกันจะจ่ายเงินก้อนตามวงเงินที่ทำไว้ทันที โดยผู้ป่วยสามารถนำเงินก้อนนี้ไปบริหารจัดการค่ารักษา ยานอกระบบ หรือใช้จ่ายส่วนตัวได้โดยไม่ต้องส่งใบเสร็จเบิกจ่าย

ข้อมูลอ้างอิง

1. สิทธิประกันสังคม: 2 กลุ่มโรคร้ายแรง รักษารพ.ไหนก็ได้ ที่เข้าร่วมโครงการ. สืบค้นข้อมูลเมื่อวันที่ 14 กันยายน 2569 จาก https://www.themedicative.co/healthcare-rights/social-security/2-critical-illness-2025/
2. ผู้ประกันตนมาตรา 33 และ 39 สามารถรักษามะเร็งไม่เสียค่าใช้จ่าย. สืบค้นข้อมูลเมื่อวันที่ 14 กันยายน 2569 จาก https://cimjournal.com/public-health-news/ผู้ประกันตนมาตรา-33-และ-39-สา/