ประกันค่ารักษาพยาบาล หรือที่รู้จักกันในชื่อว่าประกันสุขภาพ คือ การประกันภัยรูปแบบหนึ่งที่ทางบริษัทประกันตกลงจะดูแลค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลของผู้ทำประกัน ไม่ว่าจะเป็นค่ารักษาพยาบาลที่เกิดจากอาการเจ็บป่วยหรืออาการบาดเจ็บอันเกิดจากอุบัติเหตุ

ความคุ้มครองเบื้องต้นที่ประกันค่ารักษาพยาบาลสามารถคุ้มครองคุณได้ จะแบ่งได้หลัก ๆ เป็น 3 หมวดหมู่ใหญ่ นั่นก็คือ:

1. ความคุ้มครองสำหรับผู้ป่วยภายใน (IPD): สำหรับค่าใช้จ่ายเมื่อต้องเข้าพักรักษาตัวที่โรงพยาบาล ทั้งค่าห้องพัก ค่าอาหาร ค่ายา ค่าแพทย์เยี่ยมไข้ ค่าผ่าตัด ค่ารถพยาบาล และอุปกรณ์อื่นๆ
   
2. ความคุ้มครองสำหรับผู้ป่วยนอก (OPD): สำหรับค่าใช้จ่ายที่คนไข้เข้ารับการรักษาโดยไม่ต้องพักรักษาตัวที่โรงพยาบาล เช่น ค่าแพทย์และค่ายา
   
3. ความคุ้มครองเพิ่มเติมอื่น ๆ: ที่กำหนดไว้ในเอกสารแนบท้าย ทั้งความคุ้มครองการคลอดบุตร การรักษาฟัน การดูแลโดยพยาบาลพิเศษ รวมถึงการรักษาการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยที่มีค่าใช้จ่ายสูง

โดยภาพรวมแล้ว เราสามารถแบ่งประเภทของประกันค่ารักษาพยาบาลได้จากแบ่งหมวดหมู่วงเงินความคุ้มครอง แบ่งออกเป็น 2 ประเภท ดังนี้ครับ:

1. **ประกันค่ารักษาพยาบาลทั่วไป: ** เป็นประกันสุขภาพแบบที่จะแยกวงเงินค่าใช้จ่ายต่าง ๆ ตามที่เกิดขึ้นจริง แต่จะต้องไม่เกินวงเงินตามตารางความคุ้มครองที่กำหนด ไม่ว่าจะเป็นค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ายา หรือค่าแพทย์เยี่ยมไข้ โดยจะกำหนดวงเงินจ่ายความคุ้มครองแต่ละส่วนตามที่กำหนดไว้แยกกันอย่างชัดเจน
   
2. **ประกันค่ารักษาพยาบาลแบบเหมาจ่าย: ** ประกันสุขภาพแบบนี้จะรวบรวมค่ารักษาพยาบาลต่าง ๆ ออกมาเป็นความคุ้มครองที่มีวงเงินใช้ร่วมกัน โดยไม่ว่าคุณจะเบิกเคลมในหมวดหมู่ค่าใช้จ่ายใด ก็สามารถเบิกได้ตามจริงแต่จะต้องไม่เกินวงเงินและเงื่อนไขที่ทางบริษัทประกันกำหนดครับ

ประกันค่ารักษาพยาบาลจริง ๆ ก็ยังสามารถแบ่งประเภทของประกันได้ตามหมวดหมู่ความคุ้มครองอีกด้วยนะครับ โดยแบ่งเป็นประกันสุขภาพ IPD และประกันสุขภาพ OPD

1. **ประกันสุขภาพ IPD: ** เป็นประกันค่ารักษาพยาบาลที่ให้ความคุ้มครองค่าใช้จ่ายเฉพาะในหมวดหมู่ของการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล หรือที่เรียกว่า In-Patient Department ซึ่งมักมีมูลค่าค่อนข้างสูง เช่น ค่าห้องพัก ค่าอาหาร ค่าผ่าตัด ค่ายา ค่าแพทย์เยี่ยมไข้ และค่าอุปกรณ์อื่น ๆ โดยส่วนใหญ่ คุณจะพบแผนประกันค่ารักษาพยาบาลที่คุ้มครองแบบประกันสุขภาพ IPD เป็นหลักอยู่ค่อนข้างมาก และถือเป็นประกันสุขภาพแบบที่คุณควรทำเป็นพื้นฐาน เพื่อลดความเสี่ยง ในการเจ็บป่วยจนต้องเข้าโรงพยาบาลกะทันหันอันมีค่าใช้จ่ายสูงครับ
   
2. **ประกันสุขภาพ OPD: ** เป็นประกันค่ารักษาพยาบาลที่ให้ความคุ้มครองค่าใช้จ่ายเฉพาะการรักษาที่ไม่ต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ซึ่งส่วนมากจะเป็นการที่คุณมาหาหมอเนื่องจากเกิดอาการเจ็บป่วยเล็กน้อย เช่น ไข้หวัด ท้องเสีย หรือปวดศีรษะ เป็นต้น ทำให้ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นในแต่ละครั้งก็ไม่สูงมากนัก โดยส่วนมาก ประกันค่ารักษาพยาบาลมักจะจัดให้ความคุ้มครองประกันสุขภาพ OPD เป็นความคุ้มครองเสริมที่สามารถเลือกซื้อเพิ่มได้ หรืออาจรวมอยู่ในแผนประกันหลักก็ได้ครับ

ระยะเวลารอคอย (Waiting Period) คือ ระยะเวลาที่ผู้ซื้อประกันซื้อประกันแล้วแต่ยังเคลมประกันไม่ได้ โดยเริ่มระยะรอคอยตั้งแต่วันที่บริษัทคุ้มครอง หรือวันที่อนุมัติกรมธรรม์/กรมธรรม์มีผลบังคับ เพื่อเป็นการป้องกันไม่ให้ผู้ที่ป่วยก่อนทำประกันมาเบิกเคลมซึ่งจะขัดกับข้อกำหนดของกรมธรรม์ โดยประกันสุขภาพมี ระยะเวลารอคอยอยู่ที่ 30-120 วันครับ

ประกันค่ารักษาพยาบาล จะยึดหลักการจ่ายค่าชดเชยเช่นเดียวกันกับประกันประเภทอื่นๆ นั่นก็คือ “การจ่ายตามความเสียหายที่เกิดขึ้นจริง แต่สูงสุดไม่เกินวงเงินที่กำหนดไว้”โดยมีปัจจัยที่คุณต้องคำนึง ดังนี้ครับ

1. **ข้อมูลด้านสุขภาพต้องแถลงตามความเป็นจริง: ** โดยหากบริษัทประกันตรวจประวัติการรักษาพยาบาล แล้วพบว่าสิ่งที่คุณแถลงก่อนจะทำประกันเป็นเท็จ บริษัทก็สามารถปฏิเสธความคุ้มครองต่าง ๆ ได้
   
2. **เกิดอาการเจ็บป่วยเมื่อพ้นระยะเวลารอคอยไปแล้ว: ** ดังรายละเอียดในคำถามข้อ 5 ที่ถ้ายังอยู่ในระยะรอคอย แล้วคุณดันโชคร้ายเจ็บป่วยในช่วงนั้นพอดี ประกันก็ยังไม่สามารถจ่ายค่าชดเชยให้ได้ครับ
   
3. **ประกันค่ารักษาพยาบาลจะไม่คุ้มครองโรคหรืออาการเจ็บป่วยบางอย่าง: ** เช่น โรคที่เกี่ยวกับพันธุกรรม โรคทางผิวพรรณ เช่น สิว ฝ้า รังแค ผมร่วง โรคตาที่เกิดจากการใช้คอนแทคเลนส์ การรักษาโดยไม่ใช้แพทย์แผนปัจจุบันหรือเป็นแพทย์ทางเลือก และโรคที่เคยเป็นต่อเนื่องมาก่อนการทำประกัน ทั้งนี้ทั้งนั้น ข้อกำหนดความคุ้มครองเหล่านี้สามารถปรับเปลี่ยนได้ตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ที่กำหนดไว้ครับ โดยอาจคุ้มครองโรคเหล่านี้ หรือไม่คุ้มครองโรคอื่น ๆ เพิ่มเติมก็ได้ครับ
   
4. **ประกันสุขภาพโดยทั่วไปจะไม่คุ้มครอง การรักษาที่ไม่ได้เกิดจากการบาดเจ็บหรือป่วยไข้ : ** เช่น การทำหมัน การทำศัลยกรรม การลดความอ้วน การตรวจสายตา เป็นต้น

สามารถซื้อเพิ่มได้นะครับในกรณีที่คุณเล็งเห็นว่าสวัสดิการหรือประกันจากบริษัทที่ทำงานอาจจะไม่คุ้มครองในวงเงินเพียงพอถ้าหากเจ็บป่วยรุนแรงจนต้องเข้ารักษาพยาบาล ก็จะมีประกันสุขภาพแบบที่ช่วย top up ความคุ้มครองจากสวัสดิการเดิม ทำให้คุณสามารถเบิกจ่ายได้ทั้งจากสวัสดิการที่ทำงาน และกับประกันที่ซื้อเพิ่มครับ
แต่ประกันรูปแบบนี้ ส่วนมากก็มักจะมีข้อกำหนดให้คุณจ่ายความรับผิดส่วนแรก (Excess/Deductible) ที่คุณต้องใช้สิทธิ์เบิกกับสวัสดิการอื่นหรือประกันตัวอื่นก่อน และหากมีค่าใช้จ่ายที่เกินจากนี้ ประกันแบบ top up จึงจะคุ้มครองให้ครับ

ถ้าเป็นตามข้อกำหนดประกันค่ารักษาพยาบาลทั่วไป ก็มักจะไม่คุ้มครองโรคที่เกิดขึ้นก่อนการทำประกันนะครับ ทั้งนี้ทั้งนั้น ถ้าหากคุณยังต้องการที่จะทำประกันเพื่อให้คุ้มครองโรคเดิม ก็สามารถลองยื่นเรื่องสมัครประกันดูใหม่ แต่จำเป็นต้องแถลงประวัติการรักษาให้ชัดเจน และอาจต้องส่งประวัติการรักษาเพิ่มเติมเพื่อประกอบการพิจารณา ถ้าหากในกรณีของคุณยังคงเข้าหลักเกณฑ์ที่บริษัทประกันรับได้ ก็อาจจะพิจารณารับประกันให้ครับ

แม้ประกันสุขภาพจะเป็นหนึ่งในประเภทประกันที่มีรายละเอียดมากที่สุด แต่คุณก็สามารถเลือกซื้อและเปรียบเทียบประกันสุขภาพที่เหมาะสมกับความต้องการและเงื่อนไขในชีวิตของคุณได้ โดยให้พิจารณาปัจจัยต่าง ๆ ดังนี้ครับ:

1. **รูปแบบความคุ้มครอง: ** โดยให้คุณเลือกรูปแบบความคุ้มครองจากแผนประกันสุขภาพที่เหมาะสมกับความต้องการของคุณมากที่สุด ไม่ว่าจะเป็นประกันสุขภาพ IPD หรือแบบที่เสริมด้วยความคุ้มครองประกันสุขภาพ OPD ด้วยก็ได้ รวมถึงให้ตรวจสอบความคุ้มครองในแต่ละหมวดหมู่ว่าตรงกับที่คุณกำลังมองหาหรือไม่ และในแต่ละหมวดหมู่กำหนดวงเงินความคุ้มครองเอาไว้เพียงพอต่อการรักษาพยาบาลที่คาดว่าจะเกิดหรือไม่
   
2. **ทุนประกันและการจ่ายเบี้ยประกัน: ** โดยยิ่งประกันค่ารักษาพยาบาลตัวนั้นๆ มีวงเงินคุ้มครองสูง ก็มักจะมีการเรียกเก็บเบี้ยประกันที่แพงยิ่งขึ้น แต่คุณก็สามารถค้นหาประกันสุขภาพที่ดีที่สุดและคุ้มค่าที่สุดแก่ตัวคุณได้โดยการเปรียบเทียบทุนประกันและค่าเบี้ยกับประกันตัวอื่นๆอย่างถี่ถ้วนและให้คุณลองพิจารณาด้วยว่าคุณมีความสามารถในการจ่ายเบี้ยประกันมากน้อยเพียงใด ซึ่งโดยปกติไม่ควรจะเกิน 10-15 เปอร์เซ็นต์ของรายได้รวมทั้งปี เพื่อไม่ให้การจ่ายเบี้ยประกันกลายเป็นภาระค่าใช้จ่ายที่มากเกินตัวนั่นเองครับ นอกจากนี้ ก็อย่าลืมวางแผนจ่ายเบี้ยประกันสุขภาพไว้ล่วงหน้า เพราะมีประกันสุขภาพหลายตัวที่ค่าเบี้ยมักจะปรับเพิ่มตามอายุที่สูงขึ้น คุณจึงควรต้องคำนวณว่าต้องการจะจ่ายเบี้ยประกันไปจนถึงอายุเท่าใด แล้วคำนวณหาค่าเบี้ยทั้งหมดเบ็ดเสร็จว่าเป็นเท่าใด จะได้สามารถวางแผนการเงิน ได้ถูกครับ
   
3. **เงื่อนไขต่างๆในการจ่ายค่าชดเชย: ** ทั้งการดูว่าประกันค่ารักษาพยาบาลตัวนั้น ๆ มีโรงพยาบาลในเครือมากน้อยเพียงใด หรือสามารถใช้สิทธิ์รักษาพยาบาลโดยไม่ต้องสำรองจ่ายไปก่อนได้หรือไม่ หรือถ้าจำเป็นต้องสำรองจ่ายไปก่อน ทางบริษัทประกันมีระยะเวลาพิจารณาคำขอเคลมประกันนานเท่าไหร่ เพื่อที่คุณจะได้สามารถวางแผนได้ว่าถ้าหากเกิดเจ็บป่วยขึ้นมาจริงๆ จะต้องเตรียมเงินเผื่อฉุกเฉินไว้บางส่วนเพื่อนำมาสำรองจ่ายไปก่อนหรือไม่ ในกรณีที่ประกันยังไม่สามารถจ่ายค่าชดเชยให้ได้นั่นเองครับ