ประกันสุขภาพแบบครอบคลุม เป็นรูปแบบหนึ่งของประกันสุขภาพที่ถูกออกแบบมาให้วงเงินความคุ้มครองครอบคลุมกับค่ารักษาที่เกิดขึ้นจริง โดยจะรวบรวมค่ารักษาพยาบาลต่าง ๆ ตามที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ออกมาเป็นความคุ้มครองที่มีวงเงินใช้ร่วมกัน ทำให้คุณสามารถเบิกเคลมค่าใช้จ่ายรักษาพยาบาลได้ตามจริงแต่จะต้องไม่เกินวงเงินและเงื่อนไขที่ทางบริษัทกำหนดครับ
โดยประกันสุขภาพแบบครอบคลุมหรือประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายนี้ ก็ยังมีส่วนที่เหมือนกับประกันสุขภาพแบบที่แยกค่ารักษาเหมือนเดิม โดยบางรายการก็ยังคงเป็นแบบแยกค่ารักษาเอาไว้ ไม่เอาไปรวมกับแบบเหมาจ่าย เช่น รายการค่าห้อง หรือการพักรักษาตัวในห้อง ICU เป็นต้น

แต่เดิม ทางบริษัทประกันมักมีแต่แผนประกันแบบที่แยกค่ารักษา ซึ่งหมายความว่า แผนประกันสุขภาพจะกำหนดความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลต่าง ๆ แยกออกมาเป็นแต่ละรายการ รวมถึงกำหนดวงเงินความคุ้มครองให้แต่ละรายการ ๆ ไป เช่น อาจกำหนดไปเลยว่า มีค่าห้องให้ 2,000 บาทต่อคืนและค่าผ่าตัด 40,000 บาทต่อครั้ง ทำให้ถ้าหากมีค่ารักษาพยาบาลเกินจากวงเงินในแต่ละรายการที่กำหนดไว้ คุณก็จะต้องเป็นคนออกค่าใช้จ่ายส่วนที่เกินเอง
ในปัจจุบัน ด้วยค่ารักษาพยาบาลที่เพิ่มสูงขึ้น ทำให้ประกันสุขภาพในปัจจุบันแบบแยกค่ารักษาเริ่มไม่ครอบคลุมค่ารักษาที่เกิดขึ้นจริง บริษัทประกันจึงได้ออกแบบรูปแบบประกันสุขภาพแบบคุ้มครองครบ เพื่อมาตอบโจทย์ความต้องการการจ่ายค่ารักษาพยาบาลได้แบบไร้กังวลว่าจะมีวงเงินแต่ละรายการไม่พอจ่าย
เนื่องจากความครอบคลุมในประกันสุขภาพประเภทนี้ ทำให้ประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายมีค่าเบี้ยที่สูงกว่าประกันสุขภาพแบบแยกค่ารักษา แต่ก็ถือว่าคุ้มค่าถ้าหากเกิดป่วยเป็นโรคและมีค่ารักษาพยาบาลที่สูงขึ้นมาจริง ๆ ครับ

ความคุ้มครองเบื้องต้นที่ประกันสุขภาพแบบครอบคลุมสามารถคุ้มครองคุณได้ จะแบ่งได้หลัก ๆ เป็น 3 หมวดหมู่ใหญ่ นั่นก็คือ:

1. ความคุ้มครองสำหรับผู้ป่วยภายใน (IPD): สำหรับค่าใช้จ่ายเมื่อต้องเข้าพักรักษาตัวที่โรงพยาบาล ทั้งค่าห้องพัก ค่าอาหาร ค่ายา ค่าแพทย์เยี่ยมไข้ ค่าผ่าตัด ค่ารถพยาบาล และอุปกรณ์อื่น ๆ
2. ความคุ้มครองสำหรับผู้ป่วยนอก (OPD): สำหรับค่าใช้จ่ายที่คนไข้เข้ารับการรักษาโดยไม่ต้องพักรักษาตัวที่โรงพยาบาล เช่น ค่าแพทย์และค่ายา
3. ความคุ้มครองเพิ่มเติมอื่น ๆ: ที่กำหนดไว้ในเอกสารแนบท้าย ทั้งความคุ้มครองการคลอดบุตร การรักษาฟัน การดูแลโดยพยาบาลพิเศษ รวมถึงการรักษาอาการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยที่มีค่าใช้จ่ายสูง
   ทั้งนี้ทั้งนั้น บริษัทประกันจะเป็นผู้กำหนดว่ารายการความคุ้มครองไหนสามารถรวมอยู่ในวงเงินความคุ้มครองสูงสุด เช่น แผนประกันนั้น ๆ อาจจะเป็นประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายสำหรับความคุ้มครอง IPD ไปเลย แต่ไม่รวมถึงค่าห้องที่ยังคงแยกวงเงินอยู่ครับ
   หรือแผนประกันสุขภาพแบบครอบคลุม อาจจะกำหนดให้สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้แบบเหมาจ่ายตามจริง โดยคิดเป็นการรักษาพยาบาลต่อโรคหรือต่อครั้งก็ได้ครับ

ระยะเวลารอคอย (Waiting Period) คือ ระยะเวลาที่ผู้ซื้อประกันซื้อประกันแล้วแต่ยังเคลมประกันไม่ได้ โดยเริ่มระยะรอคอยตั้งแต่วันที่บริษัทคุ้มครอง หรือวันที่อนุมัติกรมธรรม์/กรมธรรม์มีผลบังคับ เพื่อเป็นการป้องกันไม่ให้ผู้ที่ป่วยก่อนทำประกันมาเบิกเคลมซึ่งจะขัดกับข้อกำหนดของกรมธรรม์ โดยประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายมีระยะเวลารอคอยอยู่ที่ 30-120 วันแล้วแต่โรคและนโยบายของแต่ละบริษัทประกันครับ

ประกันสุขภาพแบบคุ้มครองครบแบบเหมาจ่ายต่อครั้งหรือต่อโรค จะคุ้มครองเฉพาะการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยหากเข้ารักษาพยาบาลครั้งใดครั้งหนึ่งที่เกิดจากสาเหตุเดียวกันและมีระยะห่างระหว่างครั้งไม่มาก ก็สามารถนับเป็น 1 ครั้ง ทำให้ประกันสุขภาพแบบครอบคลุมประเภทนี้คุ้มค่าสำหรับการเจ็บป่วยเป็นโรคที่มีระยะเวลารักษาไม่นาน เพราะได้วงเงินในการรักษาแต่ละครั้งเป็นจำนวนมาก และเมื่อรักษาโรคแรกหายแล้วปรากฏว่าป่วยเป็นโรคใหม่แทน ก็จะเริ่มนับวงเงินความคุ้มครองต่อโรคหรือต่อครั้งใหม่นั่นเองครับ
แต่อย่างไรก็ดี ถ้าหากคุณเข้ารักษาพยาบาลด้วยอาการของโรคเรื้อรังที่มีระยะเวลาการรักษานาน แม้ว่าจะเข้าออกโรงพยาบาลหลายครั้ง แต่ก็อาจจะนับว่าเป็นการรักษาเพียง 1 ครั้งเพราะมีระยะห่างในการเข้าออกโรงพยาบาลห่างกันไม่นาน จึงทำให้วงเงินความคุ้มครองต่อครั้งลดลงไปเรื่อยๆ
แต่สำหรับประกันสุขภาพแบบครอบคลุมที่มีวงเงินให้ต่อปี นั่นหมายความว่า ไม่ว่าคุณจะป่วยเป็นโรคกี่โรค ก็ยังสามารถเบิกเคลมแบบเหมาจ่ายในวงเงินต่อปีได้ และเมื่อสิ้นสุดปีนั้นก็จะเริ่มนับวงเงินใหม่ โดยประกันสุขภาพแบบที่มีวงเงินต่อปีก็อาจกำหนดจำนวนครั้งในการรักษาต่อปีไว้ แต่ก็สามารถเบิกเคลมได้ไม่เกินวงเงินต่อปี จึงทำให้คุณไม่ต้องกังวลว่าวงเงินจะหมดถ้าหากเป็นโรคใดโรคหนึ่งแล้วต้องรักษาตัวเป็นระยะเวลานาน ขอเพียงแค่ภายใน 1 ปี คุณเบิกเคลมประกันไม่เกินวงเงินต่อปีก็เพียงพอครับ

ประกันสุขภาพแบบครอบคลุม จะยึดหลักการจ่ายค่าชดเชยเช่นเดียวกันกับประกันประเภทอื่น ๆ นั่นก็คือ “การจ่ายตามความเสียหายที่เกิดขึ้นจริง แต่สูงสุดไม่เกินวงเงินที่กำหนดไว้”โดยมีปัจจัยที่คุณต้องคำนึง ดังนี้ครับ

1. ข้อมูลด้านสุขภาพต้องแถลงตามความเป็นจริง: โดยหากบริษัทประกันตรวจประวัติการรักษาพยาบาล แล้วพบว่าสิ่งที่คุณแถลงก่อนจะทำประกันเป็นเท็จ บริษัทก็สามารถปฏิเสธความคุ้มครองต่าง ๆ ได้
   
2. เกิดอาการเจ็บป่วยเมื่อพ้นระยะเวลารอคอยไปแล้ว: ดังรายละเอียดในคำถามข้อ 5 ที่ถ้ายังอยู่ในระยะรอคอย แล้วคุณดันโชคร้ายเจ็บป่วยในช่วงนั้นพอดี ประกันก็ยังไม่สามารถจ่ายค่าชดเชยให้ได้ครับ
   
3. ประกันค่ารักษาพยาบาลจะไม่คุ้มครองโรคหรืออาการเจ็บป่วยบางอย่าง: เช่น โรคที่เกี่ยวกับพันธุกรรม โรคทางผิวพรรณ เช่น สิว ฝ้า รังแค ผมร่วง โรคตาที่เกิดจากการใช้คอนแทคเลนส์ การรักษาโดยไม่ใช้แพทย์แผนปัจจุบันหรือเป็นแพทย์ทางเลือก และโรคที่เคยเป็นต่อเนื่องมาก่อนการทำประกัน ทั้งนี้ทั้งนั้น ข้อกำหนดความคุ้มครองเหล่านี้สามารถปรับเปลี่ยนได้ตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ที่กำหนดไว้ครับ โดยอาจคุ้มครองโรคเหล่านี้ หรือไม่คุ้มครองโรคอื่น ๆ เพิ่มเติมก็ได้ครับ
   
4. ประกันสุขภาพโดยทั่วไปจะไม่คุ้มครอง การรักษาที่ไม่ได้เกิดจากการบาดเจ็บหรือป่วยไข้: เช่น การทำหมัน การทำศัลยกรรม การลดความอ้วน การตรวจสายตา เป็นต้น

ถ้าเป็นตามข้อกำหนดประกันสุขภาพแบบครอบคลุมทั่วไป ก็มักจะไม่คุ้มครองโรคที่เกิดขึ้นก่อนการทำประกันนะครับ ทั้งนี้ทั้งนั้น ถ้าหากคุณยังต้องการที่จะทำประกันเพื่อให้คุ้มครองโรคเดิม ก็สามารถลองยื่นเรื่องสมัครประกันดูใหม่ แต่จำเป็นต้องแถลงประวัติการรักษาให้ชัดเจน และอาจต้องส่งประวัติการรักษาเพิ่มเติมเพื่อประกอบการพิจารณา ถ้าหากในกรณีของคุณยังคงเข้าหลักเกณฑ์ที่บริษัทประกันรับได้ ก็อาจจะพิจารณารับประกันให้ครับ

แม้ประกันสุขภาพจะเป็นหนึ่งในประเภทประกันที่มีรายละเอียดมากที่สุด แต่คุณก็สามารถเลือกซื้อและเปรียบเทียบประกันสุขภาพแบบคุ้มครองครบที่เหมาะสมกับความต้องการและเงื่อนไขในชีวิตของคุณได้ โดยให้พิจารณาปัจจัยต่าง ๆ ดังนี้ครับ:

1. รูปแบบความคุ้มครอง: โดยให้คุณเลือกรูปแบบความคุ้มครองจากแผนประกันสุขภาพแบบครอบคลุมที่เหมาะสมกับความต้องการของคุณมากที่สุด ไม่ว่าจะเป็นประกันสุขภาพ IPD หรือแบบที่เสริมด้วยความคุ้มครองประกันสุขภาพ OPD ด้วยก็ได้ รวมถึงให้ตรวจสอบความคุ้มครองในแต่ละหมวดหมู่ว่า คุ้มครองแบบเหมาจ่ายตรงกับที่คุณกำลังมองหาหรือไม่ และมีวงเงินสูงสุดเพียงพอต่อการรักษาพยาบาลที่คาดว่าจะเกิดหรือไม่ ไม่ว่าจะเป็นแบบวงเงินคุ้มครองต่อโรค/ต่อครั้ง หรือแบบวงเงินคุ้มครองต่อปีก็ตาม
   
2. ทุนประกันและการจ่ายเบี้ยประกัน: โดยประกันสุขภาพแบบครอบคลุมมักมีค่าเบี้ยประกันที่สูงกว่าประกันสุขภาพแบบแยกค่ารักษา และถ้าหากคุณต้องการความคุ้มครองสูงสุดจำนวนมาก ก็มักจะมีการเรียกเก็บเบี้ยประกันที่แพงยิ่งขึ้น แต่คุณก็สามารถค้นหาประกันสุขภาพแบบครอบคลุมที่ดีที่สุดและคุ้มค่าที่สุดแก่ตัวคุณได้โดยการเปรียบเทียบทุนประกันและค่าเบี้ยกับประกันตัวอื่นๆอย่างถี่ถ้วน
   เราจึงแนะนำให้คุณลองพิจารณาด้วยว่าคุณมีความสามารถในการจ่ายเบี้ยประกันมากน้อยเพียงใด ซึ่งโดยปกติไม่ควรจะเกิน 10-15 เปอร์เซ็นต์ของรายได้รวมทั้งปี เพื่อไม่ให้การจ่ายเบี้ยประกันกลายเป็นภาระค่าใช้จ่ายที่มากเกินตัวนั่นเองครับ
   นอกจากนี้ ก็อย่าลืมวางแผนจ่ายเบี้ยประกันสุขภาพไว้ล่วงหน้า เพราะมีประกันสุขภาพแบบครอบคลุมหลายตัวที่ค่าเบี้ยมักจะปรับเพิ่มตามอายุที่สูงขึ้น คุณจึงควรต้องคำนวณว่าต้องการจะจ่ายเบี้ยประกันไปจนถึงอายุเท่าใด แล้วคำนวณหาค่าเบี้ยทั้งหมดเบ็ดเสร็จว่าเป็นเท่าใด จะได้สามารถวางแผนการเงิน ได้ถูกครับ
   
3. เงื่อนไขต่าง ๆ ในการจ่ายค่าชดเชย: ทั้งการดูว่าประกันค่ารักษาพยาบาลตัวนั้น ๆ มีโรงพยาบาลในเครือมากน้อยเพียงใด หรือสามารถใช้สิทธิ์รักษาพยาบาลโดยไม่ต้องสำรองจ่ายไปก่อนได้หรือไม่ หรือถ้าจำเป็นต้องสำรองจ่ายไปก่อน ทางบริษัทประกันมีระยะเวลาพิจารณาคำขอเคลมประกันนานเท่าไหร่ เพื่อที่คุณจะได้สามารถวางแผนได้ว่าถ้าหากเกิดเจ็บป่วยขึ้นมาจริง ๆ จะต้องเตรียมเงินเผื่อฉุกเฉินไว้บางส่วนเพื่อนำมาสำรองจ่ายไปก่อนหรือไม่ ในกรณีที่ประกันยังไม่สามารถจ่ายค่าชดเชยให้ได้นั่นเองครับ