หลายคนที่ยังเป็นมือใหม่ หรือเพิ่งเริ่มศึกษาเกี่ยวกับประกันสุขภาพ ก็คงคิดว่าเมื่อซื้อประกันแล้ว ก็คงสามารถเคลมค่ารักษา ได้ทันทีเมื่อเจ็บป่วย แต่ในความเป็นจริงแล้ว ประกันแต่ละประเภท หรือแต่ละโรค จะมีสิ่งที่เรียกว่า “ระยะเวลารอคอย (Waiting period)” เป็นเงื่อนไขซึ่งหมายถึงในระยะนั้น ๆ ประกันจะยังไม่คุ้มครอง แม้เราจะจ่ายเงินและสัญญาประกันก็เริ่มมีผลบังคับใช้ไปแล้ว ปัญหาก็คือคนส่วนมากที่ตัดสินใจจะซื้อประกัน ยังไม่ทราบหรือแทบจะไม่มีความรู้ในเรื่องนี้มาก่อน มารู้อีกทีก็หลังทำประกันไปแล้ว ทั้งที่จริง ๆ สิ่งนี้เป็นเงื่อนไขที่ควรทราบของประกันสุขภาพ
ระยะเวลารอคอยของประกัน คืออะไร มีผลอย่างไรบ้าง ?
ระยะเวลารอคอย (Waiting period) หมายถึงช่วงเวลาที่ประกันยังไม่คุ้มครองเมื่อนับจากวันที่สัญญาประกันมีผลบังคับใช้ มักกินเวลาตั้งแต่ 30 วัน 90 วัน หรือ 120 วันขึ้นอยู่กับประกันแต่ละประเภทหรือแต่ละโรค สมมุติว่าในแผนประกันภัยกำหนดเวลารอคอยเอาไว้ 30 วัน นั่นหมายความว่า ในช่วงเวลา 30 วันที่เราเริ่มทำสัญญาประกัน เราจะยังไม่สามารถเคลมอะไรได้ แม้จะเกิดเจ็บป่วยขึ้นมากะทันหันก็ตาม
เหตุผลที่จะต้องมีระยะเวลารอคอยขึ้นมาก็เหมือนเป็นการ “เซฟ” บริษัทประกันในทางหนึ่ง เพราะตามหลักความเป็นจริงแล้วบริษัทประกันก็คงไม่อยากจะจ่ายค่าเคลมให้กับลูกค้าที่มีสุขภาพไม่ดีบ่อย ๆ ไม่อย่างนั้นบริษัทอาจล้มละลายได้ ดังนั้นบริษัทประกันจึงมักจะต้องยืนยันให้แน่ใจเสียก่อนว่าลูกค้าที่มาซื้อประกันมีสุขภาพที่ดีก่อนการทำประกันจริง ไม่ว่าจะโดยการตรวจสุขภาพหรือการให้แถลงข้อเท็จจริงด้านสุขภาพอะไรก็ตามแต่ หากใครมีสุขภาพไม่ดีหรือมีโรคประจำตัว บริษัทประกันก็จำเป็นต้องเพิ่มเบี้ยประกันเพื่อรักษาความเสี่ยงในอนาคตที่บริษัทอาจจะต้องจ่ายค่าเคลมจำนวนมาก บริษัทประกันจึงต้องตั้งระยะเวลารอคอยนี้ขึ้นมาเอาไว้ตรวจสอบให้แน่ใจอีกหนึ่งชั้นว่าลูกค้าคนนี้แข็งแรงดีจริง ๆ
ระยะเวลารอคอยของแต่ละประกัน / โรค
ประกันภัยมีอยู่หลายประเภท แต่ละประเภทก็จะกำหนดระยะเวลารอคอยที่แตกต่างกันไปและอาจไม่เหมือนกันตามแต่ละบริษัท แต่ส่วนใหญ่แล้วมักจะกำหนดตามความรุนแรงของโรค หรือดูจากระยะฟักตัว ยิ่งโรครุนแรงมาก ก็ยิ่งมีระยะเวลารอคอยนาน ซึ่งโรครุนแรงเหล่านี้อาจมีการกำหนดระยะเวลารอคอยเอาไว้ไม่เหมือนกับโรคทั่วไปแม้อยู่ในกรมธรรม์เดียวกัน แต่หลัก ๆ แล้วมักกำหนดเอาไว้ดังนี้
- ประกันสุขภาพ
ใช้สำหรับคุ้มครองโรคทั่วไป และไม่ได้เกิดจากอุบัติเหตุ ประกันประเภทนี้มักกำหนดระยะเวลารอคอยไว้ที่ 30 วัน ใช้ได้ทั้งผู้ป่วยนอกไม่ได้แอดมิท (OPD) และผู้ป่วยในที่แอดมิทในโรงพยาบาล (IPD) - ประกันสุขภาพสำหรับโรคร้ายแรงเฉพาะหรือโรคตามเงื่อนไข
กำหนดระยะเวลารอคอย 120 วัน สำหรับประกันสุขภาพที่คุ้มครองโรคร้ายแรงเฉพาะหรือโรคตามที่กำหนดอยู่ในแผนกรมธรรม์ เช่น โรคเนื้องอก โรคมะเร็ง โรคเยื่อบุโพรงมดลูก โรคต้อกระจก โรคนิ่ว โรคไส้เลื่อน โรคริดสีดวงทวาร เป็นต้น - ประกันโรคร้ายแรง
เป็นประกันสำหรับคุ้มครองโรคร้ายแรงโดยเฉพาะ โดยมักกำหนดระยะเวลารอคอยเอาไว้ที่ 90 วัน เช่น โรคหัวใจ โรคมะเร็ง โรคหลอดเลือดสมอง โรคกล้ามเนื้อ โรคระบบประสาท เป็นต้น - ประกันโควิด
ประกันแบบใหม่ล่าสุดที่มาพร้อมกับการแพร่ระบาดของไวรัสโควิด-19 โดยบริษัทต่าง ๆ มักกำหนดระยะเวลารอคอยเอาไว้ที่ 14 วัน เพราะอิงตามระยะฟักตัวของไวรัสโควิด-19
ทั้งนี้ทั้งนั้นบริษัทประกันแต่ละแห่งอาจกำหนดระยะเวลารอคอยของแต่ละโรคแตกต่างกันไปด้วย ดังนั้นจึงต้องศึกษาให้ดีก่อนตัดสินใจซื้อประกันสุขภาพแต่ละครั้ง ขณะเดียวกัน หากแผนประกันไหนที่สามารถใช้เป็นประกันอุบัติเหตุร่วมด้วย ยังดีหน่อยที่เมื่อมีอุบัติเหตุเกิดขึ้นจนทำให้ได้รับบาดเจ็บ เราสามารถเคลมค่าประกันอุบัติเหตุได้ทันทีโดยไม่ต้องรอระยะคุ้มครอง
วิธีการคำนวณระยะเวลารอคอย
มาถึงตรงนี้หลายคนก็คงจะเริ่มเข้าใจระยะเวลารอคอยกันขึ้นมาบ้างแล้ว แต่อาจจะยังนึกภาพไม่ออกว่าตกลงแล้วจะเริ่มเคลมได้ตั้งแต่วันไหนกันแน่ ตรงนี้เราเลยจะมาสมมติสถานการณ์ขึ้นมาให้เข้าใจง่ายยิ่งขึ้น
สมมติว่าเราซื้อประกันสุขภาพทั่วไปในวันที่ 1 ตุลาคม แต่กรมธรรม์ที่เราซื้อได้รับการอนุมัติให้มีผลใช้ได้ในวันที่ 2 ตุลาคม และในแผนประกันก็กำหนดระยะเวลารอคอยเอาไว้ 30 วัน การเริ่มต้นของระยะเวลารอคอยจะเริ่มนับจากวันที่กรมธรรม์อนุมัติ นั่นคือตั้งแต่วันที่ 2 ตุลาคม และนับไป 30 วัน เท่ากับระยะเวลารอคอยจะไปสิ้นสุดและผู้เอาประกันสามารถเริ่มเคลมได้ในวันที่ 2 พฤศจิกายน
ถ้าระหว่างวันที่ 2 ตุลาคม – 2 พฤศจิกายน เราเกิดป่วยขึ้นมา ก็นับว่าโชคร้ายมาก เพราะแม้จะซื้อประกันไปแล้ว แต่ก็ยังไม่สามารถเคลมได้ เราจะเริ่มเคลมได้ก็ต่อเมื่อพ้นวันที่ 2 พฤศจิกายนไปแล้ว และต้องเป็นโรคหรือความเจ็บป่วยใหม่ที่เกิดขึ้นหลังจากทำประกัน
แต่ถ้าในแผนประกันสุขภาพนั้นครอบคลุมถึงประกันอุบัติเหตุด้วย และเราดันไปประสบอุบัติเหตุขาหักในวันที่ 5 ตุลาคม แบบนี้เราสามารถเคลมได้ทันทีแม้จะยังไม่ครบ 30 วัน เพราะไม่มีระยะเวลารอคอยนั่นเอง
เช่นเดียวกับประกันประเภทอื่น เช่น ประกันโรคร้ายแรงที่กำหนดระยะเวลารอคอยเอาไว้ 90 วัน หากกรมธรรม์อนุมัติในวันที่ 2 ตุลาคม วันที่เราสามารถเคลมได้คือวันที่ 2 ธันวาคม หรือถ้าเป็นแบบระยะเวลารอคอย 120 วัน วันที่สามารถเคลมได้ก็คือวันที่ 2 มกราคม จะเห็นได้ว่าแม้เราจะจ่ายเงินซื้อประกันไปเรียบร้อยแล้ว แต่กว่าจะใช้ได้จริงก็ต้องรอไปอีกหลายเดือน
Q&A คำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับระยะเวลารอคอย
หากมีอาการป่วยในช่วงระยะเวลารอคอย ?
อย่างที่ได้กล่าวไปแล้วว่าการป่วยในระยะเวลารอคอยนับว่าเป็นโชคร้ายอย่างหนึ่ง เพราะเราจะไม่สามารถเคลมค่ารักษาพยาบาลใดๆ จากประกัน ได้เลย ไม่ว่าจะค่าอุปกรณ์การแพทย์ หรือค่าห้องพยาบาล ขณะเดียวกันหากผู้เอาประกันรู้สึกไม่พึงพอใจก็สามารถยกเลิกความคุ้มครอง หรือยกเลิกสัญญากรมธรรม์ได้
เมื่อครบกำหนดระยะเวลารอคอยแล้วสามารถเคลมได้ทุกโรคเลยหรือไม่ ?
ไม่เสมอไป เพราะบางโรคที่รุนแรง เช่น โรคหัวใจ โรคมะเร็ง มักจะมีระยะเวลารอคอยมากกว่าโรคทั่วไปแม้อยู่ในแผนประกันเดียวกันซึ่งจะต้องดูให้ดี ๆ เช่น ประกันสุขภาพทั่วไปกำหนดระยะเวลารอคอย 30 วัน แต่มีเงื่อนไขเฉพาะโรคมะเร็งที่กำหนดระยะเวลารอคอยเอาไว้ 120 วัน ดังนั้นแม้เราจะผ่านพ้นช่วง 30 วันแรกมาแล้ว แต่หากป่วยเป็นมะเร็งขึ้นมาก็ยังไม่มีสิทธิเคลมค่ารักษาโรคมะเร็งได้
หากเสียชีวิตในช่วงระยะเวลารอคอย ?
ส่วนมากแล้วประกันโรคร้ายแรงมักคุ้มครองในกรณีเสียชีวิตด้วย แต่หากเกิดเสียชีวิตในระหว่างที่ยังอยู่ในระยะเวลารอคอย การจ่ายเงินจะแบ่งเป็น 2 กรณี
- เมื่อบริษัทประกันตรวจสอบแล้วพบว่าผู้เอาประกันไม่เคยตรวจวินิจฉัยพบโรคร้ายแรงมาก่อน ทางบริษัทจะจ่ายเงินเอาประกันภัยให้กับผู้รับผลประโยชน์ที่ระบุไว้ในสัญญา แต่จะไม่จ่ายผลประโยชน์ในส่วนเคลมโรคร้ายแรง
- กรณีที่พบว่าผู้เอาประกันเคยตรวจวินิจฉัยพบโรคร้ายแรงมาก่อนทำประกัน ทางบริษัทจะคืนค่าเบี้ยประกันที่ได้จ่ายมาทั้งหมด และบอกเลิกสัญญาประกัน
ระยะเวลารอคอย (Waiting period) ในประกันสุขภาพต่าง ๆ เป็นสิ่งสำคัญที่เราควรจะต้องศึกษาให้ดีพอ ๆ กับแผนความคุ้มครองในประกัน เพราะถึงแม้จะให้ความครอบคลุมแค่ไหน แต่เมื่อเจอกับระยะเวลารอคอย ซึ่งหมายถึงช่วงเวลาที่เราจะไม่ได้รับความคุ้มครองเข้าไป แล้วเราเกิดป่วยในช่วงนี้ขึ้นมา มีหวังได้กุมขมับไปตาม ๆ กัน โรคร้ายเป็นสิ่งที่เราควบคุมไม่ได้และไม่อยากจะให้เกิด เมื่อเกิดแล้วก็อยากจะได้ความคุ้มครองให้อุ่นใจ ขณะเดียวกันบริษัทประกันเองก็ต้องการความเป็นธรรม ในการตรวจสอบประวัติลูกค้าให้แน่ใจ จึงต้องตั้งระยะเวลารอคอยนี้ขึ้นมา ดังนั้นสิ่งที่ผู้ซื้อประกันอย่างเราทำได้ ก็คือต้องศึกษาเงื่อนไขกรมธรรม์ให้ดี ๆ ก่อนตัดสินใจ
gettgo ช่วยให้การซื้อประกันเป็นเรื่องง่าย สะดวกสบาย คุณสามารถค้นหา เปรียบเทียบประกันสุขภาพ และเลือกแบบประกันที่คุ้มค่าและเหมาะสมที่สุดได้ด้วยตัวคุณเอง