สำหรับใครที่ถือกรมธรรม์ประกันสุขภาพอยู่ในมือ ปัญหาเรื่องการเคลมยามเจ็บป่วยก็ยังคงมีให้เห็นอยู่ และในเคสที่ยังถกเถียงกันแล้วยังดูคลุมเครือหรือสับสนกันอยู่ ก็คือการป่วยด้วยโรคเก่า ทำให้ต้องเคลมซ้ำ ๆ จนเกิดปัญหาเคลมได้บ้าง ไม่ได้บ้าง มาปลดล็อคปัญหานี้ไปพร้อม ๆ กันได้เลยค่ะ
หากเกิดเรื่องให้ต้องเคลม นั่นแปลว่ามีเหตุเจ็บป่วยให้เราต้องเข้า รพ. นั่นเองค่ะ สำหรับใครที่มีประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายก็โล่งใจได้เลย แทบไม่ต้องปาดเหงื่อควักกระเป๋า เจ็บน้อยหรือป่วยหนักก็คุ้มครองได้สูงปรี๊ด! แตกต่างกับประกันสุขภาพทั่วไปที่วงเงินค่อนข้างจำกัดในเรื่องค่าห้อง ค่ายา ค่าผู้ป่วยใน และค่ายิบย่อยอื่น ๆ
หากป่วยโรคเดิมซ้ำ ๆ จะเคลมได้รึเปล่า?
ต้องบอกตรงนี้เลยค่ะว่า “เคลมได้” โดยเงื่อนไขเกี่ยวกับระยะเวลาการเคลมโรคเดิมซ้ำ ๆ มีอยู่ 2 กรณี ดังนี้ค่ะ
1. เข้ารักษาตัวด้วยโรคเดิม “ภายใน 90 วัน”
ภายใน 90 วัน นับตั้งแต่วันที่ออกจากโรงพยาบาลครั้งก่อน หมายความว่าการเข้ารักษาตัวจากโรคเดิม ครั้งถัดมาภายใน 90 วัน การเคลมประกันจะคำนวณเงินค่ารักษารวมกับครั้งแรก
ยกตัวอย่าง เช่น นายต้นกล้ามีประกันที่มี IPD แบบแยกประเภทค่าใช้จ่าย วงเงินต่อปี 50,000 บาท เจ็บป่วยบ่อยด้วยโรคกระเพาะ เข้าออก รพ.เป็นว่าเล่น เนื่องจากดื้อไม่ยอมฟังหมอ รักษายังไงก็ไม่หายสักที
- เมื่อต้นเดือน นายต้นกล้าไปหาหมอแล้วต้องแอดมิทนอน รพ. เคลมค่ารักษาครั้งแรกไป 20,000 บาท ผ่านไปไม่กี่วัน ปลายเดือนแอดมิทอีกด้วยโรคกระเพาะเหมือนเดิม เคลมค่ารักษาอีก 20,000 บาท ทำให้วงเงิน IPD นายต้นกล้าเหลือเพียง 10,000 บาท
จะเห็นได้ว่า หากนายต้นกล้าต้องแอดมิทครั้งต่อไปแล้วเกินวงเงินที่เหลือ 10,000 บาทนี้ แปลว่านายต้นกล้าต้องจ่ายเงินค่าห้องเอง เนื่องจากวงเงินเดิมที่มีเต็มซะแล้ว การประกันสุขภาพแบบทั่วไปอาจไม่เหมาะเท่าไหร่กับผู้ที่มีโรคประจำตัวเพราะต้องเคลมอยู่บ่อย ๆ ในระยะ 90 วัน โดยต้องรอให้พ้น 90 วันถึงจะตัดวงเงินใหม่ได้นั่นเองค่ะ
2. เข้ารักษาตัวด้วยโรคเดิม “เกิน 90 วัน”
เกิน 90 วัน นับตั้งแต่วันที่ออกจากโรงพยาบาลครั้งก่อน พูดง่าย ๆ ก็คือการเข้ารักษาตัวครั้งถัดมาหลังจากครั้งแรกเกิน 90 วัน จะนับเป็นการรักษาตัวครั้งใหม่เลยค่ะ วงเงินก็จะนับใหม่แม้จะป่วยเป็นโรคเดิมก็ตามค่ะ
และในกรณีที่จะได้วงเงินใหม่ ได้แก่
- ป่วยด้วยโรคเดิมเกิน 90 วัน เพราะถือว่าเป็นการรักษาครั้งใหม่
- ป่วยโรคใหม่
หากเพื่อน ๆ เห็นภาพชัดมากขึ้นแล้ว อย่าลืมเลือกดูประกันสุขภาพที่เหมาะกับไลฟ์สไตล์ตัวเองนะคะ หากรู้ตัวว่าเจ็บป่วยง่าย มีโรคประจำตัว ต้องเคลมอยู่บ่อย ๆ ประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายคุ้มค่ากว่าแน่นอน แต่หากร่างกายแข็งแรงดี ไม่ค่อยป่วยง่าย ก็เลือกซื้อประกันสุขภาพแบบแยกค่าใช้จ่ายก็ได้ค่ะ จะได้ไม่ต้องจ่ายเบี้ยสูง ๆ นั่นเองนะคะ
